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Caso clínico: Diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo

20 de Enero, 202410 min de lectura1,456 vistas

Presentación del caso

👤 Paciente: María González, 45 años

Motivo de consulta: "Doctor, tengo un dolor muy fuerte en el abdomen desde hace 6 horas que no se me quita con nada"

Historia clínica:

Antecedentes: Hipertensión arterial, colecistectomía hace 3 años
Medicamentos: Losartán 50mg diario
Alergias: Penicilina
Hábitos: No fuma, alcohol ocasional

Evaluación inicial en urgencias

Síntomas principales:

Dolor abdominal: Intensidad 8/10, localizado en epigastrio
Características: Constante, punzante, se irradia a la espalda
Factores agravantes: Empeora con la ingesta de alimentos
Síntomas asociados: Náuseas, vómitos, sudoración
Fiebre: 38.2°C

Examen físico:

🔍 Hallazgos del examen físico:

Signos vitales: PA 150/90, FC 110, FR 22, Temp 38.2°C
Aspecto general: Paciente en posición antálgica, sudorosa
Abdomen: Distendido, dolor a la palpación en epigastrio
Signo de Murphy: Negativo (sin vesícula)
Ruidos intestinales: Disminuidos
Signo de Blumberg: Positivo en epigastrio

Diagnóstico diferencial

Ante un dolor abdominal agudo en epigastrio con irradiación a la espalda, debemos considerar:

1. Pancreatitis aguda

A favor: Dolor epigástrico irradiado a espalda, náuseas, vómitos
Factores de riesgo: Antecedente de colecistectomía, posible litiasis residual
Criterios de Ranson: Edad >55 años (no cumple), leucocitosis, hiperglucemia

2. Úlcera péptica perforada

A favor: Dolor súbito, intenso, signos de irritación peritoneal
En contra: No antecedentes de úlcera, dolor no mejora con posición

3. Obstrucción intestinal

A favor: Distensión abdominal, ruidos disminuidos
En contra: No cólicos típicos, no vómitos fecaloideos

4. Infarto agudo de miocardio

Considerar: Dolor epigástrico puede ser presentación atípica
Factores de riesgo: Mujer, hipertensión, edad

Estudios complementarios

Laboratorios solicitados:

🧪 Resultados de laboratorio:

Hemograma: Leucocitos 15,000 (VN: 4,000-11,000)
Amilasa: 850 U/L (VN: 30-110)
Lipasa: 1,200 U/L (VN: 10-140)
Glucosa: 180 mg/dL (VN: 70-100)
Creatinina: 1.2 mg/dL (VN: 0.6-1.2)
Bilirrubina total: 2.5 mg/dL (VN: 0.3-1.2)
ALT: 120 U/L (VN: 7-56)
Troponina I: Negativa

Estudios de imagen:

Radiografía de abdomen: Íleo paralítico, no neumoperitoneo
Ecografía abdominal: Páncreas aumentado de tamaño, heterogéneo
TC de abdomen con contraste: Pancreatitis aguda edematosa

Diagnóstico final

📋 Diagnóstico definitivo:

Pancreatitis aguda edematosa

Criterios diagnósticos cumplidos:

Dolor abdominal característico
Elevación de enzimas pancreáticas >3 veces el valor normal
Hallazgos imagenológicos compatibles

Clasificación de Atlanta revisada: Pancreatitis aguda leve

Etiología probable: Post-colecistectomía (litiasis residual vs. lesión ductal)

Plan de tratamiento

Manejo inicial en urgencias:

Analgesia: Morfina 5mg IV cada 4 horas
Hidratación: Solución Ringer lactato 250ml/h
Ayuno absoluto: NPO hasta mejoría clínica
Sonda nasogástrica: Para descompresión
Antiemético: Ondansetrón 8mg IV

Monitoreo hospitalario:

📊 Parámetros a vigilar:

Signos vitales: Cada 4 horas
Balance hídrico: Estricto
Laboratorios: Hemograma, química sanguínea diarios
Escalas de severidad: APACHE II, Ranson
Complicaciones: Necrosis, pseudoquistes, infección

Evolución del caso

Día 1-3: Fase aguda

Mejoría gradual del dolor con analgesia
Hidratación adecuada, diuresis conservada
Enzimas pancreáticas en descenso
Sin signos de complicaciones

Día 4-7: Recuperación

Reinicio de vía oral con líquidos claros
Progresión a dieta blanda baja en grasas
Normalización de laboratorios
Alta hospitalaria al día 7

Seguimiento y prevención

Estudios complementarios post-alta:

CPRM: Para evaluar vía biliar y ducto pancreático
Ecoendoscopía: Si se sospecha litiasis residual
Función pancreática: Elastasa fecal

Recomendaciones al alta:

📝 Indicaciones para el paciente:

Dieta: Baja en grasas (<30g/día) por 4-6 semanas
Alcohol: Abstinencia absoluta
Medicamentos: Enzimas pancreáticas si hay insuficiencia
Signos de alarma: Dolor intenso, fiebre, vómitos persistentes
Control médico: En 1 semana con gastroenterología

Puntos clave del caso

Lecciones aprendidas:

Diagnóstico temprano: La triada clásica no siempre está presente
Laboratorios: Lipasa más específica que amilasa
Imagen: TC es el gold standard para diagnóstico
Tratamiento: Soporte conservador en casos leves
Seguimiento: Investigar causa subyacente

Complicaciones potenciales

Complicaciones locales:

Necrosis pancreática: 10-20% de los casos
Pseudoquistes: Formación tardía (>4 semanas)
Absceso pancreático: Infección de necrosis
Fístulas: Pancreático-entéricas o pancreático-pleurales

Complicaciones sistémicas:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Insuficiencia renal aguda
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Coagulación intravascular diseminada (CID)

💡 Conclusiones del caso:

La pancreatitis aguda requiere alto índice de sospecha
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, bioquímicos e imagenológicos
El tratamiento conservador es efectivo en casos leves
La identificación y tratamiento de la causa es fundamental
El seguimiento permite detectar complicaciones tardías